Заявление о возбуждении уголовного дела частного обвинения (Образец)

                                               Мировому судье судебного участка №_______

                                            Санкт-Петербурга

                                    от            ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, паспорт – его серия, номер, кем и когда выдан)

зарегистрированного по адресу:____________________

проживающего по адресу:_________________________

тел.: ___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возбуждении уголовного дела частного обвинения

Я, ____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

обвиняю _____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, привлекаемого к уголовной ответственности, полностью)

в том, что он (она) совершил (-а)_________________________________________________________________

(дословно излагается диспозиция статьи УК РФ, по которой предъявляется обвинение)

____________________________________________________________________________________________, при следующих обстоятельствах:

«___» _________________ 200__ года, около ____ час. ____ мин., _____________________________,

(фамилия, инициалы лица, привлекаемого к  ответственности)

находясь в ___________________________________________________________________________________,

(указать точное место происшествия, напр.: коридор, комната, кухня, лестничная площадка ___ этажа и т.п.)

по адресу:___________________________________________________________________________________,

(указать точный адрес места происшествия: Санкт-Петербург, наименование улицы, номер дома, с указанием корпуса, номер квартиры, если происшествие имело место в квартире или возле нее)

в ходе конфликта, возникшего на почве __________________________________________________________,

(указать обстоятельства и причины возникновения конфликта, а также иные обстоятельства совершения преступления)

_____________________________________________________________________________________________

умышленно, с целью причинения _______________________________________________________________,

(… мне физической боли, … вреда моему здоровью)

нанес (-ла) мне _________________________________________________________________________ ударов

(указать число ударов точно, либо, когда указать точное количество ударов затруднительно — «… не менее ____ ударов»)

_____________________________________________________________________________________________

(указать чем были нанесены удары: рукой, ногой, либо наименование предмета, которым наносились удары)

по _________________________________________________________________________________________,[1]

(указать по какой части тела были нанесены удары, напр.: по лицу, по голове, по животу, по рукам, ногам, и т.д.)

Указанными противоправными действиями  __________________________________________ причинил (-а)

(фамилия, инициалы лица, привлекаемого к  ответственности)

мне _________________________________________________________________________________________

(указать наступившие последствия, в соответствии с заключением или диагнозом врача, осматривавшего заявителя

в травмпункте, либо диагнозом, установленным в стационарном медицинском учреждении)

____________________________________________________________________________________________[2].

Таким образом, _____________________________________________ обвиняется мной в совершении

(фамилия, инициалы лица, привлекаемого к  ответственности)

преступления, предусмотренного ч.____ ст._______ Уголовного кодекса РФ.

Прошу мирового судью судебного участка № ______ Санкт-Петербурга принять к производству уголовное дело, возбужденное мной путем подачи настоящего заявления, в порядке, установленном ч.1 ст.318 УПК РФ, в отношении ___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, привлекаемого к  ответственности)

Я, ФИО, предупрежден (-а) об уголовной ответственности в соответствии со ст. 306 УК РФ за заведомо ложный донос ____________________________ (подпись)

Данные о лице, привлекаемом мной к уголовной ответственности[3]:

1. Фамилия, имя, отчество______________________________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________________________________________
3. Место рождения____________________________________________________________________________
4. Место регистрации__________________________________________________________________________

Место жительства___________________________________________________________________________

Прошу вызвать в суд свидетелей по списку:

1._______________________________________________________________________________________и т.д.

(фамилия, имя, отчество полностью, место жительства)

Приложение: копия заявления о возбуждении уголовного дела частного обвинения — ____ экз.[4]

«___» ________________ 200__ г.                                                        ____________________________

(подпись лица, подавшего заявление)

[1] Если удары наносились по различным частям тела, то, начиная со слов «нанес (-ла) мне…», указанные действия описываются отдельно относительно каждой части тела.

[2] Если лиц, привлекаемых к уголовной ответственности несколько – отдельно описываются все действия, совершенные в отношении заявителя в соучастии каждым лицом, а также наступившие последствия.

[3] Если лиц, привлекаемых к уголовной ответственности несколько – указываются данные о каждом лице.

[4] По числу лиц, в отношении которых возбуждается уголовное дело частного обвинения.

СКАЧАТЬ WORD-ДОКУМЕНТ